Jsou dvě skupiny žen, pokud jde o mamografii prsu - ženy, pro které mamografie funguje velice dobře a zachránila tisíce životů, a ženy, pro které dobře nefunguje. Víte, do které skupiny patříte? Pokud to nevíte, nejste sama. Prs se totiž stal velmi politickým orgánem. Pravda se ztratila v přívalu řečí a řečiček přicházejících z tisku, od politiků, radiologů a firem z oblasti lékařských obrazů (imaging). Dnes ráno se Vám vynasnažím říci, co považuji za pravdu. Ale nejprve fakta o mě - pro transparenci: Nejsem po léčení rakoviny prsu, nejsem radiolog, nemám žádné patenty, nikdy jsem nedostala peníze od firmy z oboru 'imaging'. Ani nechci, abyste mě volili. (smích)

Co jsem je toto: lékař - internista, který se začal intensivně zajímat o tuto otázku zhruba před 10 lety, když mě pacient položil otázku. Přišla ke mě, když objevila bulku v prsu. Její sestra měla diagnozu rakoviny prsu, když jí bylo 40 let. Pacientka i já jsme byly v té době velmi těhotné a měla jsem s ní pocit silné empatie, když jsem si přestavila, jak se asi musí bát. Naštěstí bulka se ukázala jako nezhoubná. Ale položila mně otázku: S jakým stupněm jistoty mohu najít nádor v jejím mamografu, kdyby nádor měla? A tak jsem studovala její mamograf a prošla jsem literaturu a šokovalo mě, když jsem zjistila, že v jejím případě pravděpodobnost nalezení nádoru v jejím mamografu je menší než jedna polovina.

Možná si vzpomenete, že asi před rokem vypukla velká vřava po tom, co US služba o prevenci udělala revizi literatury a mamografech a testech a vydala doporučení, aby se mamografy nedělaly pro ženy ve věku 40 až 50 let. Všichni si pospíšili kritizovat Preventivní službu, i když většina neměla ani potuchu o závěru studií. Trvalo 17 dní, než US senát zakázal užití tohoto doporučení při určování toho, co pojišťovny mají hradit. Radiologové byli pobouřeni tímto doporučením a významný odborník vydal toto prohlášení v novinách Washington post: [Ti idioti..] Jiní zas kritizovali radiology, že jen chrání své finanční zájmy. Podle mého názoru si ale radiologové zaslouží obdiv. Je nedostatek radiologů, kteří umí číst mamografy. To proto, že mamograf je jeden z nejsložitějších radiologických obrazů a protože radiologové jsou častěji žalováni u soudu za to, že přehlédli rakovinu prsu než za jakoukoli jinou chybu. Ovšem toto Vám něco říká.

Kde je tolik právnického kouře, asi bude i nějaký oheň. Faktor zodpovědný za ten oheň je obvykle hustota prsu. Hustota prsu měří poměr tuku, zde ukázán žlutě, vůči vazivové a epitelové (krycí) tkáni, která je zde růžová. Ten poměr je hlavně určen geneticky (dědičně). Dvě třetiny žen ve věku 40-50 let mají hustou tkáň prsu, a proto pro ně mamografie moc nefunguje. A ačkoliv se hustota prsu s věkem zmenšuje, až třetina žen má hustou tkáň po mnoha letech po menopauze.

Jak zjistíte, zda Vaše prsy jsou husté? No, musíte číst pečlivě report z mamografu. Radiologové rozeznávají 4 kategorie hustoty prsu podle toho, jak mamograf vypadá. Když má prs hustotu méně než 25 %, říkají mu 'nahrazen tukem' (fatty replaced). Další kategorie je fibroglandulární a pak 'heterogenní hustá' a pak 'velmi hustá'. Prsy v těchto dvou kategoriích se považují za husté. Problém s hustotou je, že jsou vlci v rouše beránčím. Jak nádory, tak hustá tkáň jsou na mamografu bílé a Rentgen je často nedokáže rozlišit. Takže tento nádor je snadné vidět, zde, v horní části tukového prsu. Ale zkuste si představit, jak těžké by bylo najít ten nádor v tomto hustém prsu. To je ten důvod, proč mamograf najde přes 80% nádorů v tukovém prsu, ale jen 40% v hodně hustém prsu.

Je to špatné, že hustota prsu ztěžuje nalezení nádoru, ale, jak se ukázalo, je to také indikátor rizika rakoviny prsu. Je to silnější indikátor, než mít matku nebo sestru s rakovinou prsu. Tehdy, když mě pacientka položila tu otázku, hustota prsu byl podružný pojem v radiologické literatuře a jen málo žen mělo mamografy a málo lékařů, kteří je objednávali, o tom vědělo. Ale co jiného jsem jí mohla říci?

Mamografy se dělají od roku 1960. Moc se nezměnily. Bylo překvapivě málo inovací, než byla přijata digitální mamografie v roce 2000. Digitální mamograf je stále Roentgen prsu, ale obrazy lze uložit a manipulovat digitálně, stejně jako s digitální kamerou. US investovaly 4 miliardy dolarů do přechodu na digitální vybavení. A co jsme získali z té investice? Studie, která stála přes 25 milionů dolarů, ukázala, že digitální mamografie není v souhrnu o nic lepší než tradiční mamografie. Dokonce byla horší u starších žen. Ale byla lepší pro jednu skupinu, pro ženy mladší než 50 let, které byly před menopauzou a měly husté prsy. U těchto žen digitální mamografie našla dvakrát tolik rakovin, ale stále jen 60%. Takže digitální mamografie byl velký krok dopředu pro výrobce přístrojů na mamografie, ale jen malý krůček pro ženy.

A co ultrazvuk? Ultrazvuk generuje víc zbytečných biopsií než jiné technologie a tak se moc neužívá. MRI má velkou citlivost na nádory, ale je taky velmi drahé. Pokud jde o nové technologie, které změní trh, vidím obecný rys v tom, že nové technologie jsou menší a levnější. Jako příklad srovnejte iPody se stereo-radii. Ale v medicíně je to naopak. Nové přístroje jsou větší a dražší. Vyšetření mladé ženy pomocí MRI je jako jet na nákup s hummer auťákem. Je to moc hardwaru. Jeden MRI snímek je 10x tak drahý jako mamograf. Dříve či později si musíme uvědomit, že inovace v medicině nemůže vždy znamenat větší cenu.

Malcolm Gladwell napsal v článku pro časopis New Yorker o inovaci, že vědecké objevy jsou málokdy výsledkem práce jednoho génia. Spíše, velké myšlenky mohou vzniknout, když prostě shromáždíte v jednom pokoji lidi s různou perspektivou a přimějete je mluvit o věcech, o kterých obvykle nemluví. Je to jako esence TEDu. Cituje jednoho tvořivého jedince, který říká: "Lékař a fyzik spolupracují, jen když fyzik onemocní." (smích) To opravdu nemá smysl, protože lékaři mají spoustu problémů a nevidí jejich řešení. Fyzici mají spoustu řešení, ale neví, jaké jsou problémy. A teď se koukněte na tento kreslený vtip, který vyšel s Gladwellovým článkem, a řekněte mi, zda vidíte něco v nepořádku s tímto zobrazením inovátorů. (smích).

Tak, pokud mě dovolíte trochu tvořivé licence, řeknu Vám historku šťastného střetu problému mého pacienta a fyzikova řešení. Brzy po návštěvě pacienta, jsem byla představena na Mayo klinice (kde pracuji) jadernému fyzikovi jménem Michael O'Conner, který byl odborník na zobrazování srdce, s čímž jsem já neměla co dělat. A on mě náhodou řekl o konferenci v Izraeli, z níž zrovna přijel, na níž mluvili o novém typu gama senzoru. Gama zobrazování se dělalo už dlouho pro obrazy srdce, dokonce zkusili i zobrazit prs. Ale problém byl v tom že gama detektory byly velké neohrabané trubice naplněné scintilačními krystaly a nebylo možné je dostat dostatečně blízko k prsu aby mohli najít malé nádory. Ale potenciální výhoda byla v tom, že gama záření, na rozdíl od Rentgenu není ovlivněno hustotou prsu. A tato technologie může najít i malé nádory a to je kritické pro život pacienta. Když najdete nádor menší než centimetr naděje na přežití je 90 procent, ale klesá rychle s velikostí nádoru. Ale Michael mi řekl o novém typu detektoru, který viděl - tohle je on. Není tvořen trubicemi, ale tenkou vrstvou polovodiče, který reaguje na gama záření. Začala jsem s ním mluvit o problému hustoty prsu a uvědomili jsme si, že tento detektor bychom mohli dostat tak blízko, že by mohl najít malé nádory.

Takže potom, co jsme složili mřížku z těchto kostek a adhesivní pásky (smích) Michael splašil rentgenovou desku z mamografického přístroje, kterou se chystali vyhodit, a k té jsme připevnili ten nový detektor. Rozhodli jsme se říkat tomu Molekulární zobrazování prsu - anglicky MBI. Toto je obraz od našeho prvního pacienta. Jak zde vidíte, užitím staré gama technologie to vypadalo jako šum, ale s naším novým detektorem začínáme vidět obrysy nádoru.

Takže, tady jsme, jaderný fyzik, internista a přidal se k nám Carrie Hruska - inženýr biologické medicíny a dva radiologové, a pokusili jsme se ztéci dobře opevněný svět mamografie přístrojem, který držela pohromadě lepicí páska. Říci, že jsme čelili velké dávce skepticismu v těch prvních letech, by bylo velmi zdrženlivé vyjádření. Ale byli jsme přesvědčeni, že to můžeme dovést k úspěchu, a tak jsme postupné detektor zdokonalovali, až jsme došli k tomuto. Toto je náš současný model a jak vidíte, vypadá docela jinak. Lepicí páska je pryč a přidali jsme druhý detektor, který zvýšil citlivost detektoru.

Tak jak to funguje? Pacient dostane injekci stopového prvku, který vstoupí do buněk nádoru, které se rychle množí, ale ne do normálních buněk. Toto je zásadní rozdíl od mamografie. Mamografie spoléhá na rozdíly vzhledu nádoru a okolní tkáně. A viděli jsme, že ten rozdíl mizí u hustého prsu. Ale MBI využívá rozdílného chování molekul nádoru a je tedy nezávislé na hustotě prsu. Po injekci se prs pacientky vloží mezi detektory. Pokud Vám dělali mamograf, pokud jste dost stará a byla jste na mamografu, víte, co přijde potom: bolest. Možná Vás překvapí, že mamograf je jediná radiologická procedura regulovaná federálním zákonem, který vyžaduje, aby váha 20 kilové autobaterie byla vložena na Váš prs, během tohoto měření. Ale pro MBI užíváme bezbolestné, lehké stisknutí. (potlesk) A detektor pošle obraz do počítače.

Tady je příklad. Na pravé straně je mamograf, který ukazuje nezřetelný nádor, jehož hrany jsou zastíněny hustou tkání. Ale MBI obraz nalevo ukazuje ten nádor jasněji a také druhý nádor, který podstatně mění indikaci pro operaci. V tomto případě, kde mamograf našel jeden nádor, jsme byli schopni ukázat tři oddělené nádory, každý z nich jen 3 mm velký.

Naše velká příležitost přišla v roce 2004. Potom, co jsme ukázali, že můžeme najít i malé nádory, použili jsme tyto obrázky k návrhu na dotaci od nadace S.G. Komen. Byli jsme nadšeni, když přijali riziko podporovat tým zcela neznámých pracovníků a financovali náš výzkum. Pro tisíc žen s hustými prsy jsme porovnali mamografy a MBI obrazy. ze všech nádorů, které jsme našli, mamografie našla jen 25 procent. MBI našla 83 procent. Zde je jeden příklad z této studie. Digitální mamograf byl vyhodnocen jako 'normální' a ukazuje spoustu husté tkáně, ale MBI ukazuje oblast silné absorpce, která měla korelaci s 2 cm nádorem. V tomto případě s 1 cm nádorem. A v tomto případě se 45 letá zdravotní sestra kliniky Mayo, která ztratila v útlém věku kvůli nádoru svou matku, chtěla zúčastnit naší studie. Její mamograf ukázal oblast husté tkáně, ale její MBI ukázal oblast podezřelé absorpce, kterou můžete vidět zde na barevném obrazu. To odpovídalo nádoru velikosti golfového míčku. Naštěstí byl nádor odstraněn, než se mohl rozšířit do lymfatických uzlin.

Takže když jsme věděli, ze tato technologie může najít trojnásobek nádorů v hustém prsu, museli jsme vyřešit další problém. Museli jsme zjistit, jak snížit radiační dávku. Na tom jsme strávili poslední tři roky, děláním změn všech detailů zobrazovacího systému, který by to umožnil. Jsem šťastná, že mohu prohlásit, že dnes užíváme dávku, která odpovídá dávce záření stejné jako při mamografu. S touto nízkou dávkou pokračujeme ve studiu. Tento obraz, starý 3 týdny, ženy, které je 67 let, ukazuje normální mamograf, ale MBI obraz ukazuje absorpci, způsobenou velkou rakovinou. Takže nejen mladé ženy mají užitek, ale i starší ženy s hustou tkání. Teď užíváme rutině pětinu radiační dávky, která se užívá u jiných typů gama technologie.

MBI udělá 4 obrazy prsu. MRI jich udělá přes tisíc. Pro MRI, radiolog potřebuje roky výchovy, než se stane expertem v rozlišení normálních anatomických detailů od podezřelých nálezů. Ale myslím, že i ti z vás, kteří nejsou radiology, mohou vidět nádor na tomto MBI obrazu. To je důvod, proč MBI může způsobit rozvrat. Je tak přesné jako MRI, jeho vyhodnocení je jednodušší a stojí jen zlomek nákladů MRI. Ale jistě chápete, proč mohou existovat ve světě zobrazování prsu síly, které dávají přednost současnému stavu.

Po tom, co jsme dosáhli výsledků, které jsme považovali za pozoruhodné, náš příspěvek do odborné literatury byl zamítnut čtyřmi časopisy. Po čtvrtém zamítnutí jsme se odvolali, protože jsme měli podezření, že jeden z posuzovatelů, který to zamítl, měl finanční střet zájmů, investice v soutěžící technologii. Potom byl náš článek přijat a vyjde koncem tohoto měsíce v časopise 'Radiologie'. (potlesk) Stále ještě musíme dokončit studii s užíváním nízké dávky a naše závěry bude třeba ověřit zopakováním v jiném ústavu. To může zabrat pět i více let. Pokud tato technologie bude obecně přijata, já z toho nebudu mít žádný finanční prospěch. To je pro mě důležité, protože mi to dovolí i nadále mluvit pravdu. Ale chápu .. (potlesk) Chápu, že přijetí této technologie bude záležet na ekonomických a politických silách neméně než na tom, jak dobré jsou vědecké poznatky.

Přístroj na MBI byl teď schválen agenturou FDA, ale není obecně k dostání. Takže než bude k dispozici pro ženy s hustými prsy, měli byste vědět několik věcí pro své bezpečí. Za prvé, máte vědět svou hustotu. 90% žen ji nezná a 96% neví, že to je rizikový faktor pro rakoviny prsu. Stát Connecticut je první a zatím jediný, který vyžaduje, aby žena dostala informaci o hustotě prsu po mamografu. Minulý týden jsem byla jsem na konferenci v Chicagu pro 60 tisíc lidí. Ohromilo mě, že tam byla velmi živá debata o tom, zda se má ženám říci, jaká je hustota jejich prsu. Ovšem, že se to má říci. A pokud to nevíte, zeptejte se svého doktora nebo čtěte detaily zprávy o mamografu. Za druhé, pokud jste před menopauzou, snažte se mít mamograf v prvních dvou týdnech menstruačního cyklu, kdy je hustota prsů nižší. Za třetí, když zjistíte trvalou změnu ve Vašem prsu, trvejte na další prohlídce. A za čtvrté - to nejdůležitější, debata o mamografech bude pokračovat, ale já věřím, že všechny ženy nad 40 let mají mít mamograf každý rok.

Mamografie není perfektní, ale je to jediný test, u kterého bylo prokázáno, ze snižuje úmrtnost z rakoviny prsu. Tento argument o úmrtnosti se stal zbraní, kterou obhájci mamografie užívají k tomu, aby potlačili inovaci. Některé ženy, které dostanou rakovinu prsu, na ni zemřou až po mnoha letech. Většina žen, chválabohu, ji přežije. Takže trvá nejméně 10 let, než jakákoli metoda detekce prokáže redukci mortality z rakoviny prsu. Mamografie je jediná metoda, která tu byla dost dlouho, aby měla příležitost svou účinnost prokázat. Nastal čas, abychom přijali jak neobyčejný úspěch mamografie, tak i její meze. Potřebujeme, aby detekce byla individuální, podle hustoty. Pro ženy, které nemají husté prsy, je mamografie ten nejlepší test. Ale pro ženy s hustými prsy bychom neměli opustit detekci, ale musíme nabídnout lepší metodu.

Děti, s kterými jsme obě byly těhotné, když mě pacientka položila tu otázku, jsou teď obě na střední škole a odpověď přicházela jen pomalu. Dovolila mi, abych Vám řekla víc o jejím osudu. Po tom, co měla biopsie, které ještě zvyšují riziko rakoviny, a když přišla o sestru kvůli rakovině, učinila těžké rozhodnutí mít preventivní mastektomii. Můžeme a musíme mít lepší metodu, nejen pro její vnučky a mé dcery, ale včas i pro Vás.

Děkuji Vám. (potlesk)